結論:一個35歲的手臂麻木的人反彈了|急診醫生月刊万博manbetx客戶端下载

案例分析作者:布雷迪·普雷格森醫學博士

T他的案子以一筆(巨額)未披露的金額和解。盡管還有其他一些潛在的混雜症狀，該患者最初以雙側手臂麻木和雙側腿無力就診。這些症狀提示脊髓病理，特別是頸椎區脊髓病理。在第一次就診時，他似乎忽略了幾個月來的肩胛骨內疼痛。肩胛骨內疼痛可由肌肉勞損引起，或很少由主動脈夾層引起，但也常由頸神經根病引起，它可先於或發生於脊髓病(脊髓疾病)。除了雙側手臂或腿部無力或麻木外，提示脊髓病的其他症狀包括共濟失調、排尿困難或咳嗽、打噴嚏或緊張引起的電痛。體檢中提示脊髓病的體征包括雙側肢體麻木，特別是如果有感覺杠杆、雙側肢體無力、霍夫曼征陽性或步態偏寬(由於後柱受壓而失去位置感)。

在這種情況下，當建議進行脊髓病理檢查時，可以選擇脊髓MRI檢查，如果沒有的話，可以進行脊髓CT掃描。當患者隻有神經根病時，可以考慮做平片檢查，但平片不足以排除脊髓受壓的可能，這是一種潛在的外科急診。

在最初的急診科就診期間，醫生的主要錯誤是選擇了測試。如前所述，脊柱平片不足以評估脊髓壓迫。頸椎MRI或CT顯示，應該緊急進行。事實上，平片顯示退行性椎間盤疾病的證據，並伴有脊髓壓迫的症狀，要求進一步的頸部影像學檢查。相反，醫生給他做了腦部CT——盡管在病史或檢查中沒有任何證據表明他有腦部病理。當中風導致虛弱時，幾乎總是單側的，而不是雙側的。腦橋中風是一個顯著的例外，但相當罕見。基於以上分析，我認為初次急診科就診時的護理是不合理的。這是疏忽。

大約一個月後第二次急診科就診時，患者的症狀與第一次就診相似，增加了頸部屈曲時的射痛。這種現象也被稱為Lhermitte氏征，是頸部脊髓病的另一個線索。這次訪問的體檢文件有些有限，神經係統檢查總結為一句話，“患者警覺和定向，沒有局性虛弱或缺陷”，這讓人想知道實際上進行了什麼檢查。頭部CT，仍然是錯誤的測試，再次進行，再次正常。做了胸部x光檢查，大概是為了檢查肩胛骨內疼痛的來源。無脊柱橫斷麵成像。基本上，在第二次就診時，報告再次強烈指出脊髓型頸椎病是患者症狀的原因，甚至比第一次就診時更明顯，因為存在Lhermitte征(詳情見側欄)。因為沒有做脊髓成像來評估，我的意見是，在這次訪問中，護理是不合理的。

從這個案例中，有許多教訓需要強調。首先，據說良好的病史是做出正確診斷的85%。該患者的病史涉及脊髓壓迫:雙臂症狀指向此，雙腿症狀指向此，頸部屈曲時觸電感也指向此。其次，肩胛骨內疼痛通常是脊髓病或神經根病(具體為C8)的症狀。第三，會加重與脊髓疾病相關的疼痛的誘因包括纈沙瓦、咳嗽、打噴嚏和/或頸部屈曲。我遇到的另一個誘因是打哈欠或下巴突出。第四，進行正確的影像學檢查是至關重要的，不要因為不充分的檢查結果正常而錯誤地放心。

病人的結果
第二次急診科就診12小時後，患者因雙側腿麻痹和麻醉，肩胛骨和雙臂之間疼痛10/10，乘救護車回到同一急診科。體格檢查顯示雙腿無反射和力量，但雙臂反射和力量正常。整個脊柱的MRI顯示C6-7處有較大的椎間盤突出，並有上移位和嚴重的椎管狹窄伴脊髓水腫。患者被緊急送往手術室進行椎間盤切除術和融合。他康複後的最終結果是完全性運動和感覺性C8四肢癱瘓，並伴有神經源性腸和膀胱功能障礙。

案例分析作者:William Sullivan, DO, JD

D確定感覺異常的病因常常是具有挑戰性的。感覺異常的鑒別診斷很廣泛，包括代謝問題，如糖尿病或甲狀旁腺功能減退，酒精和工業溶劑等毒性接觸，自身免疫性疾病，如多發性硬化症和係統性狼瘡，包括大量抗高血壓藥物和抗生素的藥物，戒斷慢性苯二氮卓類藥物或慢性抗抑鬱藥物的使用，血管問題，如雷諾氏病和血管炎，感染，如萊姆病或艾滋病毒，神經外傷或外部壓迫，維生素缺乏，偏頭痛和副腫瘤疾病。一小部分患者的感覺異常有遺傳性病因。徹底的病史和體格檢查可能會排除一些感覺異常的原因，但在許多情況下，在急診科可能無法發現患者感覺異常的確切原因。

在這種情況下，患者沒有頭痛、外傷、發熱或藥物使用，可以合理地排除患者感覺異常的幾個潛在病因。患者的腿部無力也可能有助於指導檢測。雖然感覺異常加腿無力可能提示頸椎壓迫，但即使這些症狀也不完全是脊髓壓迫所特有的。它們也可以在多發性硬化症和其他一些脫髓鞘疾病、澱粉樣變、TIAs，甚至嚴重的維生素B12缺乏症中看到。許多這些情況的檢查超出了急診醫學實踐的範圍。病人的體格檢查顯示他有正常的感覺和正常的腿部力量，最初的x光檢查(雖然可能不是最佳的檢查)沒有顯示相關的發現，並給予病人適當的神經學家隨訪。門診隨訪在這種情況下似乎是合理的。然而，患者還主訴肩胛骨間疼痛。這種疼痛是否促使患者在第一次急診科就診時對頸椎進行更好的評估?可能。 After all, interscapular pain is a known symptom of cervical radiculopathy. I must confess that the only reason I am aware of the association between cervical nerve root compression and interscapular pain is because I suffered from interscapular pain for more than a month before discovering that I had a cervical nerve root compression. Massages, stretching, and trigger point injections helped to some degree and I assumed that the pain was musculoskeletal. It wasn’t until I developed paresthesias in my middle finger and had an abnormal cervical MRI that a neurosurgeon informed me of the association. In my anecdotal discussions with colleagues about my experiences, I have found that many emergency physicians are not aware of the association between cervical nerve root compression and intrascapular pain.

在該患者第一次急診科就診期間，我不認為患者的病史和體格檢查表明即將出現緊急醫療狀況——(回想起來)患者出院後一個多月沒有不良結果這一事實支持了這一點。即使患者的症狀提示可能有頸椎撞擊，建議對沒有異常身體發現的患者進行門診檢查和隨訪也不是不合理的。我們不會對每一個有腰椎神經根痛和主觀腿無力的患者進行緊急的腰椎核磁共振檢查，也不會對每一個有膝關節損傷的患者進行核磁共振檢查——即使存在積液和韌帶不穩定。在第一次就診時，病人的護理可能並不特別，但我相信這是合理的。

一個月後，患者第二次就診出現症狀進展。他描述了行走困難，並表現出Lhermitte現象——當頸部彎曲時，疼痛會擴散到四肢。在這段時間內，患者還定期訪問脊椎指壓治療師，這增加了由於脊柱操作導致其症狀外傷性惡化的可能性。不幸的是，記錄在案的體格檢查似乎不適合一個有這麼多神經係統疾病的病人。在這一點上我同意布雷迪的看法。僅僅說明患者“沒有局灶性虛弱或缺陷”會讓人對所進行的神經係統檢查的程度產生懷疑。患者主訴持續感覺異常，四肢劇痛，行走困難，胸椎持續疼痛。沒有關於感官測試、力量測試或步態測試的具體文檔。回顧過去，同樣難以調和的是，一名症狀進展超過六周的患者在第二次就診時沒有局灶性虛弱或缺陷，但在12小時後又出現癱瘓和完全沒有反射。進行性四肢感覺異常、行走困難、Lhermitte現象和肩胛骨間疼痛提示頸椎受壓，症狀進展是患者脊柱影像學進一步檢查的指征。 Concerns over the persistence and progression of the patient’s neurologic complaints also could have been addressed by even a telephone consult with a neurologist. Such a consult would likely have led to further testing and would likely have prevented the patient’s injuries.

結論
從這個案例中我們可以得出幾點結論。首先，法律隻要求醫生提供“合理的”醫療護理。雖然各州對“合理”的法律定義有所不同，但總的來說，這些定義描述的是“一般”醫生會做什麼，而不是“最好的”醫生會做什麼。一旦知道了診斷，就很容易決定應該做什麼檢查，但考慮一下這個病人第一次就診時不知道第二次就診時的抱怨。對於感覺異常、主觀性腿無力、肩胛骨間疼痛和身體檢查正常的患者，是否應該進行緊急脊柱MRI檢查?

我的一位導師曾經告訴我，“四隻眼睛比兩隻眼睛好。”急診科醫生不可能認識每個醫學專業的細微差別。然而，如果病人的症狀不合理，或者病人的身體檢查結果令人困惑，谘詢同事可能有助於找到病人症狀的原因——或者至少縮小潛在的鑒別診斷。你可能不知道感覺異常的所有原因，可能不認識Lhermitte現象，或者可能不知道下頸椎神經根病放射疼痛的位置，但專家可能知道。不要害怕征求別人的意見。

最後，在病人體檢期間解決病人的抱怨是一個很好的做法。省略具體體檢結果的文件並不是疏忽，但這樣做會使陪審團在結果不好的情況下更難說服他們你進行了檢查。雖然不適或惡心等症狀在體檢中可能難以解決，但皮疹的症狀應進行相應的皮膚檢查，手腕疼痛的症狀應包括手腕檢查。請注意第一次就診的文件是如何具體處理許多患者的抱怨，而第二次就診的文件則沒有。如果患者出現感覺異常，感覺檢查的文件表明問題得到了解決。肌肉力量和步態測試的文件表明，虛弱和行走困難的抱怨已經解決。觸診結果和活動範圍測試的記錄可能提示患者的上胸椎疼痛僅僅是肌肉拉傷。或者，如果你是一名敏銳的臨床醫生，它可能是幫助你在太晚之前診斷頸椎脊髓受壓的一塊拚圖。